様式第9号(第12条関係)
年　　　月　　　日
対馬市長　　様
対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書
　要介護認定等に係る情報の提供について、対馬市介護保険施行規則第12条の規定に基づき、次のとおり請求します。
請求者欄	フリガナ	　	申請区分	　□本人
　□事業者	
	請求者氏名	　　			
	※本人の場合は住所・氏名、事業者の場合は所在地・事業所名を記入
〒　　　―	
	住所・所在地	　	
	氏名・事業所名	　　	
	連絡先	　　　　―　　　　―	

請求資料欄	氏名	被保険者番号	必要な資料にチェックを記入	保険者記入欄	
			認定情報	認定調査票	主治医意見書	認定情報	認定調査票	主治医意見書	添付書類	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　※以下、保険者記入欄
上記請求について、認定情報等を交付してよろしいか伺います。
　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　	受付印	
決裁	課長	課長補佐	係長	係	起案者