様式第25号(第27条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ		保険者番号		4	2	2	0	9	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
要介護状態区分	申請中　支(１・２)　介(１・２・３・４・５)	負担割合	1割・2割・3割	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
福祉用具名
(種目名及び商品名）	製造事業者名	購入金額	購入年月日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
		円	　　　　　年　　月　　日	
福祉用具が
必要な理由	　	
　対馬市長　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　
　　　　　年　　　月　　　日

　申請者　　　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　電話番号

　　　　	
　注意　　領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。

　居宅介護（支援）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄(被保険者の口座)	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他								
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人