様式第29号(第28条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書
(P1)
＜基本情報＞
利用者	被保険者番号	　	年齢	歳	生年月日	　　　　年　　月　　日	性別	□男　□女	　	作成者	現地確認日	　　　年　月　日	作成日	　　　年　月　日	
	被保険者氏名	　	要介護認定
(該当に○)	□申請中（新規・更新・区分変更）			所属事業所	　	
				□要支援１・２　　　□要介護１・２・３・４・５			資格	(作成者が介護支援専門員でないとき)	　	
	住所	　			氏名	　	
	入院等の状況	□なし　□あり　　病院・施設名　　　　　　　　　　　　　退院（所）予定　　　　年　　月　　日			連絡先	　	

確認者	確認日	　　　　年　　月　　日	評価欄	　	
	氏名	　			
＜総合的状況＞
利用者の身体状況	　	福祉用具の利用状況と	
		住宅改修後の想定	改修前	改修後	
		●車椅子
●特殊寝台
●床ずれ防止用具
●体位変換器
●手すり
●スロープ
●歩行器
●歩行補助つえ
●認知症老人徘徊感知機器
●移動用リフト
●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具
●簡易浴槽	□
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介護状況	　				
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか	　				
		●その他

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住宅改修が必要な理由書
(P2)
＜P1の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活動	　　　①　改善をしようとしている生活動作	②　①の具体的な困難な状況
(‥なので‥で困っている)を記入してください	③　改修目的・期待効果をチェックした上で、
改修の方針(‥することで‥が改善できる)を記入してください	④　改修項目(改修箇所)	
排泄	□トイレまでの移動
□トイレ出入口の出入
　　　　(扉の開閉を含む)
□便器からの立ち座り(移乗を含む)
□衣服の着脱
□排泄時の姿勢保持
□後始末
□その他(　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　)	　	□手すりの取付け

□段差の解消

□引き戸等への扉の取替え

□便器の取替え

□滑り防止等のための床材の変更

□その他	
入浴	□浴室までの移動
□衣服の着脱
□浴室出入口の出入
　　　　(扉の開閉を含む)
□浴室内での移動(立ち座りを含む)
□洗い場での姿勢保持
　　　　(洗体・洗髪を含む)
□浴槽の出入(立ち座りを含む)
□浴槽内での姿勢保持
□その他(　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　)	　		
外出	□出入口までの屋内移動
□上がりかまちの昇降
□車椅子等、装具の着脱
□履物の着脱
□出入口の出入
　　　　(扉の開閉を含む)
□出入口から敷地外までの屋外移動
□その他(　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　)	　		
その他の活動	　	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　)