様式第30号(第28条関係)
対馬市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガナ		保険者番号		4	2	2	0	9	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
要介護度	申請中　支(１・２)　介(１・２・３・４・５)	負担割合	1割・2割・3割	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
住宅の所有者	(本人との続柄　　　　)　　	
改修の内容並びにその箇所及び規模

□手摺りの取付け　　　□すベり防止
□引戸等への取替え　　□洋式便器等への変更
□段差解消　　　　　　□床・通路面の材料変更	施工事業者		
	着工日	年　　月　　日	
	完成日	年　　月　　日	
改修費用額	円	支給申請額	円	
　対馬市長　　様

　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　
　　　　　年　　　月　　　日

　申請者　　　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　電話番号

　　　　	
　注意　　領収証、工事費内訳書及び改修前後の写真を必ず提出してください。提出がない場合は、一切支給できなくなります。

　居宅介護（支援）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄(被保険者の口座)	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他								
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人