様式第2号(第3条関係)

対馬市介護保険受領委任払制度　代理受領に係る届出書

年　　月　　日　

　対馬市長　様

(申請者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、福祉用具購入費・住宅改修費の受領委任について申し出ます。
　なお、対馬市介護保険受領委任払実施要綱に基づき、私が受ける給付費については、下記の口座へ振り込んでください。
事業所名称	　	
ふりがな	　	
代表者氏名	　	
事業所の所在地	〒　　　―
	
電話番号	　	

代理受領に係る登録口座	
銀行　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　支店
組合　　　　　　　出張所	種目	1　普通預金　2　当座預金	
	口座番号	
金融機関コード	　	　	　	　	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人