様式第40号(第33条関係)
対馬市介護保険負担限度額認定申請書
年　　月　　日
対馬市長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　	個人番号													
		性別	男　・　女	
		生年月日	年　　　月　　　日	
住所	〒	電話番号		
		
介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒	電話番号		
		
入所年月日(※)	年　　　月　　　日　	※介護保険施設に入所(院)していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　・　無	※「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項」については、記入不要です。	
配偶者に
関する事項	フリガナ		個人番号													
	配偶者氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	〒	※住所が被保険者と同じ場合は記入不要です。	
			
収入等及び預貯金等に関する申告	非課税年金(※)受給の有無
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。	□有（□遺族年金・□障害年金）
□無	
	受給している年金の保険者	□日本年金機構　　□国家公務員共済
□地方公務員共済　□私学共済	
	□	生活保護受給者／市町村民税非課税世帯である老齢福祉年金受給者であり、預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円(夫婦は2,000万円)以下です。	
	□	市町村民税非課税世帯者であって、公的年金等収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下であり、預貯金、有価証券等の金額の合計が650万円(夫婦は1,650万円)以下です。	
	□	市町村民税非課税世帯者であって、公的年金等収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円超120万円以下であり、預貯金、有価証券等の金額の合計が550万円(夫婦は1,550万円)以下です。	
	□	市町村民税非課税世帯者であって、公的年金等収入額と合計所得金額の合計額が120万円超えであり、預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円(夫婦は1,500万円)以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金負債を含む)	円	
申請者が本人の場合は、以下の「申請者」については記入不要です。
申請者	氏名		本人との関係		
	住所		電話番号		
指定送付先		
※以下、保険者記入欄	
交付年月日	税情報等	生活保護受給	有　・　無	確認日	年　　　月　　　日	
年　　月　　日		老齢福祉年金受給	有　・　無	確認者印	受付印	
		市町村民税課税状況	課税(本・配・世)・非課税			
適用年月日		合計所得＋年金収入額	円			
年　　月　　日		預貯金等総額	円			
	負担段階	第1段階	本人及び世帯全員が市町村民税非課税で、生活保護受給者・老齢福祉年金受給者		
有効期限		第2段階	本人及び世帯全員が市町村民税非課税で、合計所得金額＋課税及び非課税年金収入額が80万円以下の者		
年　　月　　日		第3段階①	本人及び世帯全員が市町村民税非課税で、合計所得金額＋課税及び非課税年金収入額が80万円超120万円以下の者		
		第3段階②	本人及び世帯全員が市町村民税非課税で、合計所得金額＋課税及び非課税年金収入額が120万円超の者		
		第4段階	第1・第2・第3段階①・第3段階②のいずれにも該当しない者		

	

様式第42号(第33条関係)
同意書

　対馬市長　様

　　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　＜本人＞
　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　＜配偶者＞
　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印