様式第2号(第5条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	
　	フリガナ	　	確認番号	　	　	
	被保険者氏名	　				
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　
		
　	申請者収入	恩給	円　	　	
		非課税年金(障害年金・遺族年金)	円　		
		預貯金額	円　		
	確認事項	資産有無	有	無		
		扶養有無	有	無		
　	対馬市長　様

　上記のとおり関係書類を添付の上、社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減対象の申請をします。
また私の世帯の課税内容について、調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	送付先指定	住所	　	左記の住所に送付することを同意します。	　	
				　氏名　　　　　　　　　　　　　　		
		氏名	　			
　注意事項	
　※	　	で囲まれている金額及び有・無の欄は必ず記入してください。	
　※預金通帳(貯金しているすべての通帳)の写し、その他収入を証明する書類を添付してください。
　　預金通帳の写しは重要です。添付されていない場合は受付られません。
　※預貯金と確認事項は、世帯員全員の情報になります。
　確認事項
　○ここでいう資産とは、収入を補うために活用できるものをいう。社会通念上処分させることが適当なもので、換金価値が高いものと認められる資産の有無。住居や土地等(自らの住まいは除く)
　○扶養については、負担能力のある(課税者)親族に扶養を受けているかの有無。
　市記入欄	
　	交付年月日	記入欄	確認日	年　　月　　日　	　	
	年　月　日		確認者印	受付印		
		情報	老齢福祉年金受給	(有・無)		　		
	適用年月日		市町村民税状況	(非課税・課税)	　			
	年　月　日
から	その他	添付書類の確認	(有・無)				
			総収入額	円　				
	有効期限		預貯金総額	円　				
	年　月　日
まで		未納介護保険料	(有・無)				
			社会福祉法人軽減対象	(該当・非該当)