様式第1号(第4条関係)
　　　　年　　月　　日
対馬市長　様
事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　
依頼者名：　　　　　　　　　　　　　　　

対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書

次の被保険者に対して、医師の所見（医学的な意見）に基づき状態像が判断され、かつサービス担当者会議の開催等を通じた適切なケアマネジメントを行ったところ、福祉用具等貸与が必要と判断しましたので、確認を依頼します。
１　貸与を予定している被保険者
被保険者氏名		被保険者番号		
要介護度
（該当に○）	要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・認定申請中
（申請日　　　年　　月　　日）	
認定有効期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
２　貸与を必要と判断した福祉用具
福祉用具の種類
（該当に○）	ア　車いす　イ　車いす付属品　ウ　特殊寝台
エ　特殊寝台付属品　オ　床ずれ防止用具　カ　体位変換器
キ　認知症老人徘徊感知機器　ク　移動用リフト
ケ　自動排泄処理装置	
利用（貸与）開始日	年　　　月　　　日	
福祉用具等貸与事業所	事業所名		
	事業所番号		連絡先	TEL	
３　医学的所見（医学的所見の確認書類に基づき、該当する状態像にチェック）
□（ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成27年厚生労働省告示第94号第31号のイに定める者をいう。以下同じ。）に該当する者
□（ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等に該当するにいたることが確実に見込まれる者
□（ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等に該当すると判断できる者
４　特に必要と判断した理由（ケアマネジメント結果）
サービス担当者会議開催日　　　　年　　　月　　　日
理由：	
５　添付書類
　　（1）医師の医学的所見の確認書類
　　（2）居宅サービス計画書又は介護予防サービス・支援計画書
　　（3）サービス担当者会議等の意見の要約された書類
６　担当居宅介護（介護予防）支援事業所【確認結果通知先】
事業所名		担当者名		
住　　所		
連 絡 先	TEL　　　　　　　　　　　　　FAX