Author: ts25563

様式第５号（第７条関係）
対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用）
フリガナ | | 保険者番号 | | | | | | |
被保険者氏名 | | | | | | | | |
| | 被保険者番号 | | | | | | | | | |
| | 個人番号 | | | | | | | | | | | |
生年月日 | | 要介護度等 |
認定有効期間 | ～
住所 | | 電話番号
住宅の所有者 | 本人との関係（　　　　）
住宅改修先住所 | 〒

改修の内容・
箇所及び規模

□１．手すりの取付け
□２．段差の解消
□３．滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□４．引き戸等への扉の取替え
□５．洋式便器等への便器の取替え
□６．付帯工事

業者名

| | 業者連絡先 |
| | 着工日 | 年　　月　　日
| | 完成日 | 年　　月　　日
改修費用 | 円

改修予定費用から
改修費用で変更が
あった場合の理由

事前承認番号 |
対馬市長　様
前のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
年　　　月　　　日

申請者
(受領委任事業所)

〒
所在地

事業所番号

| 事業所名 | 電話番号 |
| 代表者氏名 |
上の事業所に居宅介護（予防）住宅改修費の請求及び受領を委任します。
| 被保険者氏名 | |
注意　・この申請書に添えて、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書、工事費見積書、住宅改修の予定の状態が
確認できるもの(写真又は簡単な図面)を提出してください。
　　　・工事終了後、住宅改修に要した領収書、工事費内訳書、住宅改修の完成後の状態を確認できる書類を提出してください。
　　　・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。

口座振込
依頼欄

銀行 
信用金庫 
農　　協 
(　　　　)

本店 
支店 
(　　　)

種目

口座番号

| 金融機関コード | 店舗番号 | １ 普通 ２ 当座預金 ３ その他 (　　　　　) | | | | | | |
| ゆうちょ銀行 | 記号 | | | | | | | 番号 | | | | | | | |
| フリガナ |
| 口座名義人 |
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