委　任　状

年　　月　　日

対馬市長　　様

委任者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　（自署又は記名押印）　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

私は、下記の者を代理人と定め、対馬市生活応援券の受領に関する一切の権限を委任します。

記

代理人
（窓口に来られる方）	住　所		
	氏　名		
	生年月日		
	委任者との
関係		
	電話番号		
　　必要書類
　　　□‟窓口に来られる方‟の本人確認書類
（マイナンバーカード、運転免許証など、顔写真付きのもの）