様式第１号（第５条関係）

対馬市プレミアム付商品券購入申請書兼同意書兼委任状【同一世帯用】
　　年　月　日
対馬市長　　様

対馬市プレミアム付商品券の購入について、同事業実施要領第５条の規定により申請します。なお、申請内容、購入制限冊数（本事業一人２冊まで）及び利用について、故意の有無にかかわらず虚偽等の不正行為が発見された場合、速やかに返還を行い、返還に応じない場合関係機関（警察等）へ情報提供を行うことについて同意いたします。

■記入欄（黒枠内をご記入ください。）
購入申請者	ふりがな		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生　　（満　　　歳）	
	住　　所	対馬市　　　　　町	
	電話番号　	－　　　　－	
購入者（本人）を証明するもの	マイナンバーカード・運転免許証・島民カード・住民票その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※購入者と住民票上同一の世帯に属する方のうち、当該購入者と併せて申請を希望する方は裏面にご家族をご記入ください。
なお、記名をもって本申請に係る同意事項等を承認の上、購入者に申請を委任したものとみなします。
※購入希望者全員の住所や身分証明のできる公的機関が発行した本人確認書類等をご用意ください。

処
理
欄	担　当　者	販売場所		
		発券番号	NO　　～NO	販売日	年　月  日	
	販売冊数	３，０００円　 ×　　　冊 ＝　　　  　　　円	
	住所確認	購入申請者と住所相違　　無し　・　あり（購入不可　番）	
■同一世帯の購入希望者記入欄
【各本人確認書類の住所等が購入者と相違無いかご確認ください。】
	ふりがな
氏　　名	生年月日	続柄	住所及び
本人確認書類
（窓口担当者記入）	
①		   年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
②		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
③		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
④		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑤		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑥		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑦		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑧		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑨		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
⑩		　年　月　日
（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）