様式第２号（第５条関係）

対馬市プレミアム付商品券購入申請書兼同意書兼委任状【代理購入用】
　　年　月　日
対馬市長　　様

対馬市プレミアム付商品券の購入について、同事業実施要領第５条の規定により申請します。なお、申請内容、購入制限冊数（本事業一人２冊まで）及び利用について、故意の有無にかかわらず虚偽等の不正行為が発見された場合、速やかに返還を行い、返還に応じない場合関係機関（警察等）へ情報提供を行うことについて同意いたします。

■代理人【窓口に来られる方】の記入欄（黒枠内をご記入ください。）
代理人	ふりがな		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生　　（満　　　歳）	
	住　　所	対馬市　　　　　　町	
	電話番号　	－　　　　－	
	関係性　	親　・　子　・　　その他（　　　　　　　）	
代理人（本人）を証明するもの	マイナンバーカード・運転免許証・島民カード・住民票・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※上記代理人に依頼し申請を希望する方は裏面にご記入ください。なお、記名をもって本申請に係る同意事項等を承認の上、代理人に購入申請を委任したものとみなします。
※代理人は購入希望者全員の住所や身分証明のできる公的機関が発行した本人確認書類等をご用意ください。

処
理
欄	担　当　者	販売場所		
		発券番号	NO　　～NO	販売日	年　月  日	
	販売冊数	３，０００円　 ×　　　冊 ＝　　　  　　　円	

■購入希望者の記入欄（黒枠内をご記入ください）
【購入希望者の住所が市内に有しているかご確認ください。】
	ふりがな
氏　　名	生年月日	代理人との関係性	住所及び
本人確認書類
（窓口担当者記入）	
	住　　所				
①		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町
				
②		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町
				
③		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町
				
④		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町
				
⑤		  年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町
				
⑥		   年　月　日（満　　歳）		マイナ・免許・島民
その他（　　　　）	
	対馬市　　町