○対馬市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成30年3月26日

告示第14号

(目的)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号の規定により対馬市認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)を実施することにより、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう、認知症の早期診断及び早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。

(実施主体)

第2条 本事業の実施主体は、対馬市(以下「市」という。)とする。ただし、事業の全部又は一部について、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第140条の67に基づき、適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。

(支援チームの設置)

第3条 訪問支援対象者を早期に支援するため、認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)を対馬市地域包括支援センターに設置する。

(チーム員の編成)

第4条 認知症初期集中支援チーム員(以下「チーム員」という。)は、次に掲げる要件を満たす専門職2名以上及び専門医1名の計3名以上の者により編成する。

(1) 専門職は、次のいずれにも該当する者とする。

 薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、精神保健福祉士、介護支援専門員又はこれらに準ずる者であり、かつ、認知症の医療及び介護における専門的知識及び経験を有すると市長が認めた者

 認知症ケア及び在宅ケアの実務、相談業務等に3年以上の経験を有する者

 国が行う認知症初期集中支援チーム員研修を受講した者。ただし、当該研修を受講したチーム員が受講内容を支援チーム内で共有することで、同研修を受講していない者の支援チームへの参加も認めることとする。

(2) 専門医は、認知症サポート医であり、次のいずれかに該当する者とする。

 日本老年精神医学会又は日本認知症学会が認定する専門医

 認知症疾患の鑑別診断等における専門医療を主たる業務として5年以上の臨床経験を有する医師とする。ただし、当該医師の確保が困難な場合には、医師であり今後5年間で認知症サポート医研修を受講する見込みの者又は認知症疾患の診断及び治療に5年以上従事した経験を有する者(認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る。)も当分の間、認めることとする。

(チーム員の役割)

第5条 前条第1項第1号に規定する専門職は、支援対象者の認知症の包括的観察・評価による初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。

2 前条第1項第2号に規定する専門医は、認知症に関する専門的見識から他のチーム員へ指導、助言等を行い、必要に応じて他のチーム員とともに支援対象者及びその家族を訪問し、相談に応じる。

(支援対象者)

第6条 支援対象者は、原則として40歳以上の市内に住所を有する者で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で、次のいずれかの基準に該当する者とする。

(1) 医療サービス、介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当する者

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護サービスに結びついていない者

 介護サービスが中断している者

(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動及び心理症状が顕著なため対応に苦慮している者

(事業内容)

第7条 支援チームは、次に掲げる事項について実施する。

(1) 支援対象者の把握

支援対象者の把握については、支援チームが地域包括支援センター経由で支援対象者に関する情報を入手できるように配慮することとし、チーム員が直接支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センターと情報共有を図るものとする。

(2) 情報収集及び観察・評価

支援チームは、支援対象者及びその家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報に加え、家族の状況等を情報収集するとともに、指定された観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行うものとする。

(3) 初回訪問時の支援

支援チームは、初回訪問時に認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び支援対象者やその家族の心理的サポート、助言等を行うものとする。

(4) 専門医を含めたチーム員会議の開催

支援チームは、初回訪問後、支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行うものとする。必要に応じて、支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、地域包括支援センター職員、市の職員等の参加も求めることができる。

(5) 初期集中支援の実施

支援チームは、医療機関への受診が必要な場合の支援対象者への動機づけ及び継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行うものとする。なお、支援期間は、支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で6カ月とする。

(6) 引き継ぎ

支援チームは、初期集中支援の終了をチーム員会議で判断したときは、地域包括支援センター、担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行うものとする。チーム員会議において、引き継ぎの2カ月後に、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行うものとする。

(7) 記録等の保管

支援チームは、支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類を5年間保管しなければならない。

(支援チームに関する普及啓発等)

第8条 市は、地域住民、関係機関及び関係団体に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う等、各地域の実情に応じた取り組みを行うものとする。

(検討委員会の設置)

第9条 市は、医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム検討委員会」(以下「検討委員会」という。)を設置し、関係機関及び関係団体と一体的に当該事業を推進していくための合意形成を図る場とする。

2 検討委員会において、支援チームの設置及び活動状況を検討する。

(個人情報の保護)

第10条 チーム員は、本事業に関して収集した個人情報については、対馬市個人情報保護条例(平成17年対馬市条例第48号)の定めに従い、訪問支援対象者及び対象世帯の個人情報及びプライバシーの尊重並びに保護に万全を期すものとし、正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。なお、その職を退いた後も同様とする。

(その他)

第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は市長が別に定める。

附 則

この告示は、平成30年4月1日から施行する。

対馬市認知症初期集中支援推進事業実施要綱

平成30年3月26日 告示第14号

(平成30年4月1日施行)