介護保険関係書式

介護保険の手続きに関する様式です。
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被保険者証等の再交付に関する様式

対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書

対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 40.4KB)

対馬市介護保険被保険者証等再交付申請書 (RTFファイル: 112.0KB)

要介護認定に関する様式

対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書

（居宅サービス計画作成依頼等の届出を提出している場合は、契約書の写しは添付不要）

対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書 (PDFファイル: 48.4KB)

対馬市介護保険要介護認定等に係る情報提供請求書 (RTFファイル: 198.3KB)

福祉用具購入に関する様式

福祉用具の利用について(PDFファイル:362.2KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 45.2KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (RTFファイル: 136.4KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 81.2KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (RTFファイル: 104.1KB)

対馬市介護保険福祉用具購入理由書

対馬市介護保険福祉用具購入理由書 (PDFファイル: 43.7KB)

対馬市介護保険福祉用具購入理由書 (RTFファイル: 102.3KB)

住宅改修に関する様式

住宅改修について

住宅改修について (PDFファイル: 1.7MB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費着工申請書

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費着工申請書 (PDFファイル: 38.3KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費着工申請書 (RTFファイル: 120.8KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事内訳書

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事内訳書 (PDFファイル: 29.3KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事内訳書 (RTFファイル: 129.6KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修理由書

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修理由書 (PDFファイル: 84.9KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修理由書 (RTFファイル: 203.0KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（賃借人）

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（賃借人） (PDFファイル: 40.9KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（賃借人） (RTFファイル: 73.6KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（住宅・土地所有者）

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（住宅・土地所有者） (PDFファイル: 46.5KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承諾書（住宅・土地所有者） (RTFファイル: 64.5KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 53.0KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (RTFファイル: 135.6KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 32.0KB)

対馬市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (RTFファイル: 109.1KB)

介護保険住宅改修費支給申請理由書作成業務手数料請求書

介護保険住宅改修費支給申請理由書作成業務手数料請求書 (PDFファイル: 89.0KB)

介護保険住宅改修費支給申請理由書作成業務手数料請求書 (RTFファイル: 161.5KB)

受領委任払制度に関する様式

登録を希望する事業所は、保険給付対象分を受領するための口座の写しと、介護保険事業者指定書の写し（福祉用具販売事業所のみ）と併せてご提出ください。

対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書

対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書 (PDFファイル: 60.9KB)

対馬市介護保険受領委任払制度に係る取扱誓約書 (RTFファイル: 65.4KB)

対馬市介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書

対馬市介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書 (PDFファイル: 38.4KB)

対馬市介護保険受領委任払制度代理受領に係る届出書 (RTFファイル: 67.7KB)

利用者負担減免に関する様式

対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書

（両面印刷して提出）

対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDFファイル:126KB)

対馬市介護保険負担限度額認定申請書・同意書(RTFファイル:190.6KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDFファイル: 62.4KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (RTFファイル: 188.6KB)

居宅サービス計画作成依頼等の届出に関する様式

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 44.6KB)

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (RTFファイル: 84.1KB)

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅介護事業所用）

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅介護事業所用） (PDFファイル: 47.0KB)

対馬市居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能居宅介護事業所用） (RTFファイル: 92.0KB)

その他様式

対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書

対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書 (PDFファイル: 61.8KB)

対馬市介護保険福祉用具等貸与費例外給付確認依頼書 (RTFファイル: 110.6KB)

院内介助における例外給付確認申請書

院内介助における例外給付確認申請書 (PDFファイル: 58.2KB)

院内介助における例外給付確認申請書 (Wordファイル: 39.5KB)

介護給付費明細書過誤調整依頼書

介護給付費明細書過誤調整依頼書 (PDFファイル: 37.5KB)

介護給付費明細書過誤調整依頼書 (Excelファイル: 35.0KB)

事故報告書

事故報告書 (PDFファイル: 195.6KB)

事故報告書 (Excelファイル: 27.3KB)

この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課

〒817-1292
対馬市豊玉町仁位380番地
電話番号：0920-58-1118
ファックス番号：0920-58-2755

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